菏泽门诊检查报销范围(普通工人如何提高助力优化营商环境 菏泽医保着力提升职工普通门诊待遇)
各县区医疗保障局,开发区医疗保障办公室、高新区社会医疗保障局,市直各定点医疗机构:
为实现全市职工普通门诊统筹共济,提升职工普通门诊待遇,保持政策的稳定性和连续性,减轻部分特殊病种患者门诊个人负担,现就《关于调整我市职工基本医疗保险普通门诊政策的通知》(菏医保函〔2021〕9号)有关内容进行完善,并将有关问题通知如下:一、职工普通门诊报销项目为:符合基本医疗保险目录范围的除药品、耗材以外的门诊检查、检验和康复、理疗及中医适宜技术等治疗项目,按政策规定纳入医保统筹金支付范围(乙类首先扣除自付部分再纳入)。二、恶性肿瘤患者门诊复查发生的费用,在普通门诊政策的基础上,不设单独封顶线,门诊与住院合并计算,执行当年度的统筹基金最高支付限额。三、对于部分疾病经治疗后影响功能,出院后确需在门诊继续进行康复治疗的,严格按照以下规定执行:(一)适用范围1、中枢神经损害,如颅脑损伤、脑梗塞和脑出血后康复,脊柱损伤后的康复;2、有明显功能性障碍的周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩的康复;3、四肢关节周围骨折、手术治疗后关节康复、关节置换后康复。(二)费用报销1、医疗康复项目应在基本医疗保险支付范围内,且在具备相应资质的定点康复医疗机构或定点医疗机构康复科室、由取得康复医学专业技术资格的医师或康复医学治疗技术人员提供,并严格执行项目名称、限定支付范围。2、一个医疗年度内,门诊康复统筹基金支付时限最长不超过90天,每天医保统筹基金支付费用最高为100元,具体每项康复治疗时限和费用要严格按照医保部门规定时限、价格执行。3、在普通门诊政策基础上,门诊与住院合并计算,执行当年度的统筹基金最高支付限额。(三)监督管理医疗保障部门要将门诊康复纳入协议管理,定点医疗机构必须按照协议规定,规范开展康复、理疗项目和中医适宜技术治疗项目,确保诊疗行为的真实性。定点医疗机构在门诊收治需进行康复、理疗项目及中医适宜技术的参保患者时,应先核实该人员前期的治疗情况,不得将超过年度累计日期的康复、理疗项目及中医适宜技术治疗周期费用再次纳入统筹报销。因定点医疗机构不认真核实参保患者既往治疗情况,或者参保患者和家属不如实提供既往治疗情况,重复享受待遇的,医疗保障部门视为骗取医疗保障基金,除拒付本次门诊费用外,将按照有关法律法规处理。四、职工普通门诊其他政策不变,仍按菏医保函〔2021〕9号政策执行。菏泽市医疗保障局
2021年8月2日
菏泽市“医保指标”营商环境发布