2021年城镇职工医保（普通工人退休申请报告2023年城镇职工基本医疗保险政策问答)

城镇职工基本医疗保险住院医疗费报销标准是多少？

1.起付标准：一级医疗机构500元，二级医疗机构700元，三级医疗机构1000元，同一年度多次住院的，从第二次住院起，起付标准依次递减15％。2.报销比例：一级定点医疗机构报销比例为95%，二级定点医疗机构报销比例为93%，三级定点医疗机构报销比例为90%，统筹区外医疗机构报销比例均为85%。参保职工在统筹区外就医和出差、学习、探亲期间发生紧急抢救住院医疗费用，住院起付标准为统筹区外省内2000元、省外3000元，报销比例为85%。年内基本医疗保险统筹基金支付额累计不超过10万元，超过年最高支付限额以上的部分，由大病互助基金按规定支付。

城镇职工大病互助基金报销标准是多少？

超过基本医疗保险年最高支付限额以上并符合基本医疗保险支付范围的部分，大病互助基金报销85%，年最高报销限额为20万元。

城镇职工如何申报门诊慢特病？

门诊慢特病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、不需要住院治疗，由医保统筹基金支付的疾病。目前，我市确定的门诊慢特病共3类38个病种、56个病种内涵。

门诊慢特病Ⅰ类病种、低收入人口符合门诊慢特病申报条件的可随时申报，认定审核通过的，次日可享受医保待遇。Ⅱ类、Ⅲ类病种每季度申报1次，认定审核通过的，下一个季度可享受医保待遇。门诊慢特病Ⅰ类、Ⅱ类病种申报者需提交患者本人近两年二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件，社会保障卡或身份证复印件，并填写《张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表》。申报Ⅲ类病种的可提交医保经办机构指定定点医疗机构和医保医师出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单，社会保障卡或身份证复印件，并填写《张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表》。城镇职工可随时将门诊慢特病申报资料提交县医院、中医院相应的科室申报认定。

异地就医如何备案？

异地就医备案人员范围。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后，可享受异地就医直接结算服务。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在统筹区以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。异地就医备案有效期限。异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，备案6个月后参保地可设置变更或取消备案；转诊转院、自行外出就医等临时外出就医人员备案有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受异地就医直接结算服务。参保人员异地就医出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构要为参保人员办理医疗费用异地直接结算。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。支持异地备案人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。备案人员(含长期备案和临时备案)备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不降低报销比例。其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊转院待遇政策。异地就医备案渠道：参保人员异地就医前，可通过国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、甘肃政务服务网、甘肃政务网 APP(甘快办)、甘肃医保 APP、甘肃医保个人网厅、甘肃医保微信公众号或参保地经办机构窗口、临泽县人民医院、临泽县中医医院医保窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。通过线上备案渠道申请办理登记备案的，原则上参保地经办机构应在两个工作日内办结。参保地经办机构在为参保人员办理备案时，可直接备案到就医地市州或直辖市。登记备案材料异地安置退休人员需提供以下材料：1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2.《市(州)异地就医登记备案表》(以下简称备案表，见附件1);3.异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”,或个人承诺书，见附件2)。异地长期居住人员需提供以下材料：1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2.备案表；3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。常驻异地工作人员需提供以下材料：1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2.备案表；3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书)。异地转诊人员需提供以下材料：1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；2.备案表；3.参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。异地急诊抢救人员视同已备案。其他跨统筹区临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及备案表。

城镇职工生育保险待遇有哪些？怎么补助？

生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。生育医疗费包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和产前检查费。生育津贴包括女职工生育享受产假津贴和享受计划生育手术休假津贴。生育医疗费用实行定额补助，自然分娩补助标准为2350元，一胎多生的，每多生育一个，补助800元；难产分娩补助标准为4500元，一胎多生的，每多生育一个，补助800元。生育产前检查费1300元。用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的,职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。连续足额缴费满 9 个月的,享受各项生育保险待遇。连续缴费不满 9 个月的,生育津贴由用人单位支付。生育津贴按照参保职工月缴费基数除以30天再乘以享受生育津贴产假休假天数计发。生育津贴高于本人工资标准的，全额计发；低于本人工资标准的，由用人单位补足。参保职工生育的，享受180天的生育津贴。女职工怀孕不满3个月流产的，享受生育津贴15天；满3个月不满4个月流产的，享受生育津贴30天；满4个月不满7个月流产的，享受生育津贴42天；满7个月引产的，享受生育津贴98天。生育津贴是享受生育津贴产假休假期间工资的替代，生育津贴与产假工资不重复享受。参保职工与单位解除劳动关系的，解除劳动关系起始时间至享受生育津贴产假休假结束时间内的产假休假期间不再享受生育津贴待遇。由财政统一发放工资的参保职工仍享受原工资待遇和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇；参保男职工配偶未就业的享受生育医疗费待遇的50%，不享受生育津贴待遇；参保的领取失业保险金人员和灵活就业人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

国家谈判药品保障对象有哪些？门诊如何备案？怎么补助？

参保患者在张掖市谈判药品定点医疗机构出院后或经门诊诊断需要门诊使用谈判药品的，持以下备案资料到谈判药品定点医疗机构医保管理部门申请鉴定。

　　1.住院病历复印件（含病理诊断、影像报告等）或门诊病历及谈判药品治疗方案； 

　　2.诊断建议（证明）书； 

　　3.专门机构特殊化验指标结果报告单，其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告； 

　　4.本人社会保障卡和居民身份证。

参保患者资料齐全的由谈判药品定点医疗机构医保管理部门即时填写《张掖市医疗保险谈判药品备案表》个人信息后，将《张掖市医疗保险谈判药品备案表》和备案资料移交谈判药品责任医师鉴定。责任医师应在2个工作日完成鉴定工作，填写《张掖市医疗保险谈判药品备案表》中责任医师意见、开具处方交定点医疗机构医保管理部门即时审核。

　　谈判药品定点医疗机构医保管理部门对符合使用谈判药品条件的，盖章确认；不符合条件的，向参保患者说明原因。符合条件的即时备案。谈判药品备案期限为一年，一年后仍需继续使用谈判药品的，须重新办理备案。

参保患者门诊使用谈判药品，实行单独备案、单独结算。属于门诊慢性特殊疾病病种范围的，不挤占门诊慢性特殊疾病最高支付限额，但不得重复享受门诊慢性特殊疾病报销政策；不属于门诊慢性特殊疾病的，按报销比例单独结算。门诊使用谈判药品不设起付标准，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的最高支付限额均为10万元,城镇职工基本医疗保险基金报销70%。

如何申报重特大疾病医疗救助？

根据《张掖市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（张政办发〔2022〕90号），自2022年7月1日起，参加城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，通过依申请方式实行救助。经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，自申请之日前12个月内发生的政策范围内住院及门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险支付后的年度救助起付标准以上的个人自付部分按60%的比例实行救助，其中，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，因病致贫重病患者为5000元。年度救助限额为5万元，30种重特大疾病年度救助限额为8万元，住院和门诊慢特病费用救助共用年度救助限额。认定条件：1.在本省参加城镇职工基本医疗保险。2.在扣除个人自付医疗费用之后，共同生活的家庭成员人均收入低于提出申请时当地城乡低保标准的1.5倍，其中个人自付医疗费用指在提出申请前12个月内，患者在定点医疗机构就医发生的政策范围内门诊慢特病和住院医疗费用经基本医保、大病保险（含职工大额补充保险和公务员医疗补助等补充性医保）支付后，个人自付医疗费用的总和。3.家庭财产符合《甘肃省因病致贫重病患者认定办法（试行）》第十八条规定：共同生活的家庭成员名下财产应同时符合以下条件：（1）银行存款、现金、证券、基金、商业保险、债权、互联网金融资产等金融资产总额不超过“当地城乡最低生活保障标准（元/人月）×保障家庭人口（人）×36（月）”的计算数额。（2）居住用房不超过1套（栋），且名下再无其它商品房、商铺、车库（位）、出租类不动产等。已拥有1套（栋）居住用房，同时父（祖）辈留下祖屋且申请人不作居住或出租的，不认定为超过住房标准。（3）无15万元（购车价）以上消费型机动车或大型农机具（不包括已损坏废弃车辆和农机具）。有购车票据的，按票据金额确定购车价；没有购车票据的，按当时市场价格确定。（4）无经商登记信息。若申请家庭成员名下查询到经商登记信息，但人均收入不超过当地上年度城乡人均可支配收入的，经工作人员调查核实，可不认定为超过标准。认定程序：1.申请因病致贫重病患者身份应当以家庭为单位，由本人或其委托代理人向患者户籍所在地或经常居住地镇（社区）提出书面申请。2.各镇自受理申请之日起10个工作日内，对申请人家庭经济状况、罹患重特大疾病情况、医疗费用支出、医疗保险支付情况等进行调查核实，提出初审意见，并在申请人所在村（社区）公示，公示期为7天。3.县级民政部门收到镇上报的材料和初审意见后，在5个工作日内提出审核意见。对符合条件的提交医保部门，对不符合条件的在3个工作日通过各镇人民政府书面告知申请人或其委托代理人。4.县级医保部门收到同级民政部门提交的材料后，通过审查，对符合条件的在5个工作日内完成医疗救助结报支付。并通过各镇人民政府在申请人所在村（社区）公布，对不符合条件的在3个工作日通过各镇人民政府书面告知申请人或其委托代理人。认定工作应当自受理申请之日起25个工作日之内完成；特殊情况下，可以延长至35个工作日。提交资料：1.《张掖市医疗救助申请审核确认表》2.患者身份证复印件；3.家庭户口本复印件；4.出院证明、医保结算凭证等原件；5.一卡通折子复印件。以上资料2份，镇留存1份，上报1份。

张掖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施政策起付标准、报销比例是多少？个人账户如何使用？

根据张掖市人民政府办公室《关于印发张掖市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（张政办发〔2022〕118号），自2023年1月1日起，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。起付标准：一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准200元以上、最高支付限额2500元以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。报销比例：在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为65％、60％、55％；退休人员在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为70％、65％、60％。职工退休后，从办理退休手续次月起为其变更门诊统筹待遇标准。参保人员在市域外一级、二级、三级定点医疗机构就医的，门诊统筹待遇不变。县域内未定级定点医疗机构村卫生室、个体诊所纳入职工门诊统筹定点医药机构保障范围，报销比例与一级医疗机构等同。就医管理：参保人员凭社会保障卡（医保电子凭证）或者本人身份证在定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。参保人员只需支付个人负担部分，应由统筹基金支付的部分由经办机构与定点医疗机构结算。在非医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。参保人员在统筹区域外门诊就医，就医地定点医疗机构如未实现普通门诊异地就医直接结算的，由参保人员全额垫付，于每年12月底前持门诊医疗收费票据、费用明细清单、社会保障卡（医保电子凭证）或身份证等资料到参保地医保经办机构审核报销。因特殊情况未及时在当年度申请报销的，最迟在次年3月31日前申请审核报销，且不计入次年补助标准限额。职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。乙类药品、医疗服务项目、耗材先由个人自付10％，再按规定比例予以报销。职工医保普通门诊统筹、门诊慢特病、谈判药品待遇按照保障范围可同时享受，不互相挤占限额。普通门诊统筹基金执行单独的支付额度，不计入其他职工基本医保待遇统筹基金年度最高支付限额。个人账户：改革个人账户计入比例和办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按实施改革当年基本养老金平均水平的2％左右定额划入，划入额度为每人每月90元。职工退休后，从退休次月起按退休人员标准计入。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。参保人员终止参保或死亡的，在职职工由所在用人单位及时为其申报办理终止参保手续，退休人员由单位（社会化管理的社区）或亲属申报终止待遇享受。用人单位（社会化管理的社区）或亲属未及时申报办理的，造成个人账户资金多计入的部分，医保经办机构在办理个人账户清算时予以追回。

来源 | 县医保服务中心

编辑| 李秀娟

审核 | 梁顺红