生育保险和职工医疗合并实施方案（普通工人简称翠屏区生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）政策解答)
（2023年1月修订版）
1、两项保险缴费费率是多少？
答：有用人单位的两项保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度单位职工实际平均工资作为缴费基数，缴费比例为缴费基数的7.3%（含生育保险和补充医疗保险），职工个人按本人工资总额的2%缴纳。
缴费基数分设上、下限，上、下限分别为全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%、80%。单位缴费基数低于缴费基数下限的按照全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资80%缴纳，单位缴费基数高于缴费基数上限的按照全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%缴纳。
2、灵活就业人员和失业保险金代缴职工医保人员参保缴费费率是如何规定的？
答：灵活就业人员、失业保险金代缴职工医保人员按四川省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资80%的8.8%缴纳（含补充医疗保险，不含生育保险）。
3、职工基本医疗保险最低缴费年限如何规定的？
答：参加职工医保（含大病统筹）人员最低实际缴费年限为15年。参加职工医保人员实际缴费已达到15年，但未领取职工养老保险退休待遇的，应当继续按规定缴纳两项保险费。
4、两项保险待遇有哪些？
答：两项保险待遇包括：住院医疗费用、普通门诊费用、高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药费用、门诊慢特病费用、药品单行支付费用、个人账户费用、生育医疗费用、计划生育医疗费用和生育津贴，全年统筹基金最高支付限额30万元（不含生育津贴）。
(1)单位及参保人员当月缴费从次月享受职工医保待遇，当月未缴费的从次月起停止享受职工医保待遇。参保单位已生成参保缴费计划后欠费超过6个月的，按断保处理，再次参保时应补缴中断期间的两项保险费和利息，从再次参保的当月起享受两项保险待遇，断保期间不享受两项保险待遇。连续缴费满12个月（含）后享受生育津贴。
(2)新参保（含断保后再次参保）的灵活就业人员，从缴费之日起6个月后享受职工医保待遇（个人账户划拨除外）；职工医保中断缴费满12个月及以上人员，连续2年（含）参加基本医疗保险，在居民医保待遇享受期内办理的，从缴费当月享受职工医保待遇；职工医保中断缴费满12个月及以上人员，连续2年（含）参加基本医疗保险，在居民待遇享受期外，3个月（含）内办理的，不设待遇享受等待期，从缴费当月起享受职工医保待遇；超过3个月（不含）办理的，只能从申报当月起参保缴费，从缴费当月起6个月（不含）后享受职工医保待遇（个人账户划拨除外）。
5、个人账户划转标准是什么？
答：在职职工（含灵活就业人员）个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人不缴费，其个人账户从统筹基金定额划入，划入标准为2022年宜宾市基本养老金平均水平的2.8%。
6、个人账户使用范围？
答：个人账户除了用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
不得用于公共卫生费用，体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
7、门诊共济保障方式有哪些？
答：门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。
（1）普通门诊费用统筹保障待遇。参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店，发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围，按如下规定报销：
就医类型
医药机构类型
起付标准
（元）
报销比例
（%）
年度最高支
限额（元/年）
在职
退休
在职
退休
在职
退休
普通门诊费用
三级定点医疗机构
200
150
50
60
1200
1600
定点零售药店
二级及以下定点医疗机构
200
150
60
70
（2）“两病”门诊用药保障待遇。将患有高血压、糖尿病，但未达到办理门诊慢特病标准的参保职工，纳入“两病”门诊用药保障范围。在定点医疗机构发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年度最高支付限额为高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高支付限额500元。
（3）门诊慢特病保障待遇。1）认定：参保职工所患疾病符合门诊特殊疾病病种范围的，可到市内二级甲等及以上定点医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定，其中肝豆状核变性病的认定机构为宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院；申请人可直接向宜宾市叙州区精神病医院、高县精神病医院和江安县康复医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。2）治疗机构：参保职工可根据本人实际情况，选择我市一级及以上联网定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗，其中肝豆状核变性病的治疗机构需为三级甲等定点医疗机构。3）第一类、第二类病种新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用,最高报销限额不超过年度限额，门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不结转。4）门诊慢特病保障待遇政策如下：
第一类，共18个病种（报销限额3000元，报销比例75%）
疾病名称
认定后享受年限
疾病名称
认定后享受年限
系统性硬化病（硬皮病）
5年
慢性肺源性心脏病
5年
心脏瓣膜病
5年
甲状腺功能亢进或减退
5年
原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）
5年
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）
5年
糖尿病（伴有并发症）
5年
干燥综合征
5年
脑血管意外后遗症
5年
帕金森综合症
5年
癫痫
5年
重症肌无力
5年
肺结核病
1年
银屑病
5年
类风湿关节炎
5年
慢性肾功能衰竭（非透析期）
5年
重度骨质疏松
5年
慢性阻塞性肺疾病
5年
第二类，共14个病种（报销限额6000元，报销比例75%）
疾病名称
认定后享受年限
疾病名称
认定后享受年限
肌萎缩性侧索硬化症
5年
精神类疾病
5年
冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）
5年
脑血管狭窄（包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基地动脉）
5年
多发性肌炎和皮肌炎
5年
脑血管狭窄（安装支架后）
5年
肝硬化（失代偿期）
5年
阿尔茨海默症
5年
再生障碍性贫血
5年
克罗恩病
5年
成人先天性心脏病（限肺动脉高压）
5年
艾滋病
5年
强直性脊柱炎
5年
慢性骨髓炎
5年
第三类，共8个病种（报销限额单独计算，报销比例75%）
疾病名称
认定后享受年限
疾病名称
认定后享受年限
血友病门诊相关检查及治疗
5年
系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗
5年
肝豆状核变性病(铜代谢障碍)门诊相关检查及治疗
5年
恶性肿瘤（原位癌除外）门诊相关检查及治疗
5年
慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗
5年
地中海贫血病门诊相关检查及治疗
5年
器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗
5年
耐多药肺结核门诊相关检查及治疗
5年
8、参保人员住院医疗费用报销规定？
答：参保人员分在职和退休，按照就医医疗机构级别实行不同的起付标准和报销比例。起付标准、报销比例和最高支付限额如下：
医疗机构类型
起付标准
报销比例
全年累计最高支付额（不含生育津贴）
在职
退休
在职
退休
30万元
一级和未定级
200
150
85%
90%
二级
400
300
83%
88%
三级
600
500
80%
85%
9、参保人员异地就医怎么备案？
答：（1）四川省内、重庆市异地就医无需备案,持医保电子凭证或社保卡在开通联网结算的医院直接结算。（2）异地就医备案有效期。异地长期居住人员（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）实行“一次备案、长期有效”；临时外出就医人员（异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员）实行“一次备案、半年有效”。（3）异地就医备案渠道：线上备案渠道包括电话备案（0831-5969601）、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“四川医保”APP、四川医保公共服务网上服务大厅、“宜宾医保”微信公众号等；线下备案渠道包括翠屏区医保经办服务大厅窗口和镇（街道）便民服务中心医保窗口。
10、参保人员异地就医报销程序？
答：参保人员异地就医直接结算的住院医疗费用、普通门诊医疗费用、“两病”门诊用药保障费用、门诊特殊疾病等医疗费用，结算时执行就医地支付范围，执行参保地规定的本地就医医保待遇支付政策，参保人员只需支付按规定由个人负担的医疗费用（免备案地区参照执行）。参保人员异地就医费用手工（零星）报销的，执行参保地规定的支付范围及医保待遇支付政策，其医疗费用由本人全额垫付后，提供医院收费发票、出院证明（出院记录等）、住院费用汇总清单、异地就医登记备案表、参保人有效身份证件、社保卡和本人银行账户信息等（因外伤住院的还需提供住院病历复印件），向翠屏区医疗保障事务中心或者参保地便民服务中心医保窗口申请医保待遇报销。
11、灵活就业人员和失业保险金代缴职工医保人员，能否享受生育医疗费用报销政策？
答：能享受。两险合并后，生育保险待遇的享受人群有所扩大。灵活就业人员、失业保险金代缴职工医保人员按职工基本医疗保险缴费费率缴纳基本医疗保险费，不需额外缴纳生育保险费，但可按规定享受限额生育医疗报销和生育并发症住院报销。
12、分娩医疗费用怎么报销？
答：参保人员符合计划生育政策的正常生育医疗费用，按照医疗机构级别、分娩方式不同实行不同限额标准报销（医疗费用低于对应限额标准的按实报销）。
医疗机构
顺产
剖宫产
备注
一级及以下
2100元
3100元
生育多胞胎的，每多一胎另外补助500元。
二级
3000元
4600元
三级
4000元
5800元
13.参保人员产前检查报销标准是多少?
答：我市生育保险参保人员(含灵活就业、失业保险金代缴人员)在怀孕14周以上(含14周)的，其在定点医疗机构产生的产前检查门诊费用(含怀孕14周之前的门诊费用)纳入生育保险支付范围，不设起付线和报销比例，限额标准为700元。
14、单行支付药品费用有什么报销政策？
答：参保人员使用124个单行支付药品和18个高值药品， 一个自然年度内基本医疗保险基金支付的药品费用累计不超过 10万元，支付的总费用计入年度基本医疗保险最高支付限额。使用124个单行支付药品超10万支付限额后的费用不再纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助支付范围。使用18个高值药品超10万支付限额后的费用继续纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助等补充保险支付范围，按规定报销。
15、违反《医疗保障基金使用监督管理条例》将承担什么法律责任？
答：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（2）重复享受医疗保障待遇；（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
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