高碑店市职工医保电话（普通工人退休申请报告高碑店城镇职工基本医疗保险待遇政策)
（一）个人账户
1、主要用于记录、存储个人账户资金，并按规定用于个人医疗消费。通常被用来支付参保人定点医疗机构发生的门诊费用和定点零售药店的购药支出。
2、个人账户按以下比例划入
在职人员按缴费基数的2%划入；
退休人员区分机关事业和企业，分别按照保定市2021年机关事业单位和企业基本养老金平均水平的2%划入；
灵活就业退休人员个人账户按照保定市企业基本养老金平均水平的2%划入。
（二）大额补充保险
职工医保与大额保险实施累计合并报销，并实行“一站式结算”，无需另行申请。达到职工医保年度最高支付限额12万元以后，政策范围内医疗费用由大额保险支付，报销比例为88%，大额保险年度最高支付51万元。
我市职工医保和大额保险合计年度最高支付限额达63万元，达到我市职工年平均工资的10余倍，远超国家规定的6倍。
（三）门诊特殊疾病
1、城镇职工报销病种：门诊特殊疾病包括门诊慢性病和门诊大病。
门诊慢性病病种范围：阻塞性肺气肿（慢性阻塞性肺气肿）、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、房颤、先天性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、炎症性肠炎（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、高血压（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、恶性肿瘤（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞白血病）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执型精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神病）、帕金森氏病、股骨头坏死、干燥综合征、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、银屑病、强直性脊柱炎、哮喘、多发性硬化、阿尔兹海默症、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、青光眼、真性红细胞增多症。
门诊大病病种范围：透析治疗（血液透析、腹膜透析），脏器移植（异体器官移植术后、骨髓移植），血友病，动脉性肺动脉高压，恶性肿瘤门诊放、化疗、肌萎缩侧索硬化症。
认定所需资料：近1年的住院病历、门诊病历和相关检查报告单（其中包括大型仪器检查报告单、化验单、病理报告单等）、诊断证明、身份证、社保卡。
认定流程：
一般流程：手机微信关注“河北省医疗保障局”→公共服务→河北医保智慧平台→注册登录账号→门慢门特申报→慢性病申报或特殊病申报→根据提示上传相关资料→认定成功后3日内持纸质资料到高碑店市医院、保定高碑店保康医院、高碑店德仁医院鉴定纸质手续，自认定之日起享受门诊慢（特）病待遇。
2、门诊特殊疾病待遇
门诊特殊疾病报销起付金为每年500元，起付金以上部分，门诊慢性病报销比例为80%，门诊大病报销比例为90%，乙类费用先行按规定自负部分费用后按报销比例支付。
报销公式：
门诊慢性病：【甲类费用+乙类费用*（1-自负比例）-起付金】*80%
门诊大病：【甲类费用+乙类费用*（1-自负比例）-起付金】*90%
门诊慢性疾病按病种实行限额管理，各病种限额标准见下表。门诊大病实行限额管理，门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额与城镇职工大额补充保险支付限额之和，超过病种年度支付限额标准或统筹基金最高支付限额及城镇职工大额补充保险支付限额的不予支付。
（四）意外伤害报销
1、保障范围：意外伤害是指除社会保险法规定的不予支付情形外的且系遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害包括：车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。
2、认定方法：参保人员发生意外伤害时，应到城镇职工定点医疗机构就医，定点医疗机构医保科于48小时内电话报案。相关调查人员本着就近原则调查取证、出具调查界定报告。对于符合医保报销政策且无第三方责任人的意外伤害医疗费用，在出院时直接在定点医疗机构进行医保结算。
所需资料：《保定市城镇职工基本医疗保险意外伤害申报表》、入院记录、身份证及复印件、社保卡及申报卡复印件。
非即时结算报销时由参保人提供以下材料：身份证复印件（未成年人需提供患者户口页和监护人身份证复印件）、社会保障卡、受托人身份证复印件、住院收据原件、病历复印件盖病案室公章（包括病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单等）、费用汇总清单、患者及家属有义务提供与本次意外伤害相关证明资料。
3、不予认定：
（1）因战争、军事行动、暴乱或武装叛乱发生的医疗费用；
（2）因核爆炸、核辐射或核污染发生的医疗费用；
（3）因受益人对被保险人的故意伤害发生的医疗费用；
（4）被保险人因非法、故意犯罪或拘捕发生的医疗费用；
（5）被保险人因斗殴、酗酒、自杀、故意自伤发生的医疗费用；
（6）被保险人因从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动发生的医疗费用；
（7）被保险人因酒后驾车、无证、无照驾驶及驾驶无有效证件的机动交通工具造成意外伤害所发生的医疗费用；
（8）被保险人在非医保定点医院治疗的费用（院前急诊和抢救除外）；
（9）被保险人因工伤性质发生的医疗费用；
（10）被保险人流产、分娩发生的医疗费用；
（11）被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响发生意外产生的医疗费用；
（12）被保险人因医疗事故发生的医疗费用及相关后续医疗费用；
（13）被保险人或医疗机构弄虚作假的费用；
（14）被保险人存在未履行如实告知义务的；
（15）应第三方负担的。
（五）住院报销
1、参保人患病需要住院治疗的，应就近到参保地定点医疗机构就医。因病情需要到统筹区域外（河北省）定点医疗机构就医的，需先办理跨省就医异地备案手续。（微信公众号关注高碑店市医疗保障局--智慧医保--河北智慧医保平台--跨省就医异地备案）。
自2023年2月10日起，河北省参保人员在已开通跨省异地就医住院、门诊费用直接结算的京津医疗保障定点医疗机构和定点零售药店看病就医，不再办理异地就医备案手续，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算。
2、起付标准：在一个医疗保险业务年度内，参保职工在统筹省域内或省域外定点医疗机构就医，一级医院第一次住院起付标准为300元，第二次200元，第三次及以上100元；二级医院分别为600元、500元、400元；三级医院分别为900元、800元、700元。统筹省域内定点公立中医院的起付标准执行一级医院的起付标准。
3、支付比例：在一个医疗保险业务年度内，参保职工在统筹市域内定点医疗机构就医，在职和退休人员一级医院住院报销比例为91%；在职和退休人员二级医院报销比例为88%；三级医院在职人员报销比例为83%，退休人员报销比例为88%。
医保目录中甲类药品和甲类诊疗项目按基本医疗保险的规定支付；乙类药品（除国家谈判药品中抗肿瘤的药品外）和乙类诊疗项目先行自付5%，再按基本医疗保险的规定支付；协议期内谈判药品中，治疗肿瘤的西药，个人先行自付比例执行全省统一规定20%，原常规乙类药品调入协议期内谈判药品的，个人先行自付比例按照常规乙类药品政策执行。
省域内入院前3天、省域外前5天和本次入院疾病相关的检验费用并入本次住院费用。门急诊抢救与住院不间断的视为一次住院。转院过程在3日内完成的，可视同一次住院，执行高级别医疗机构的起付标准。
参保人因所在定点医疗机构条件所限，在不转院的情况下，需到其他定点医疗机构进行检查、治疗的，费用并入患者本次住院费用中。
参保人员出院带药的品种和数量应当符合本次就医疾病病情所需，西（中成）药不超过7天量，中药饮片不超过30天量，不得带静脉输液药品、检查治疗项目。
参保人在统筹区外未在医院即报的，可到高碑店市医疗保障局进行报销。报销所需材料：社保卡复印件（社保卡开通银行功能）；诊断证明原件；住院收据原件；费用汇总清单原件；住院病例复印件。
4、生育住院待遇
按0.9%费率缴费参加生育保险的参保职工，连续缴费满12个月以上（不含补缴时间），生育或实施计划生育手术的，享受生育津贴待遇。机关、事业单位和社会团体女职工产假、节育假期间工资由用人单位按原渠道解决，不享受生育津贴。
按0.9%费率缴费的，其女职工享受生育津贴。因工作变动，按0.4%转为按0.9%费率缴费的人员，须在生育前连续按0.9%费率缴费满12个月以上，方可享受生育津贴待遇。
用人单位新参保职工在生育及计划生育手术前连续缴费满3个月未满12个月的，只享受生育医疗费待遇。
符合《河北省人口与计划生育条例》规定的生育医疗费用（包括女职工在生育期间发生的检查费、接生费、手术费、床位费、药品费等）、计划生育医疗费用实行定额补贴，二级医院定额补贴标准如下：
（1）生育医疗费用定额补贴标准为：
正常分娩2000元；难产2500元；剖宫产3000元。
参加生育保险的男职工其未就业配偶，按我市定额补贴标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇；其配偶参加城乡居民基本医疗保险的，可选择按生育保险生育医疗费定额补贴的50%享受待遇或按城乡居民基本医疗保险定额报销规定享受待遇。
（2）计划生育医疗费用定额补贴标准为：
怀孕6个月以上终止妊娠的1200元；怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的500元；怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的300元；怀孕不满2个月终止妊娠的150元；上环、取环及实施节育手术150元。生育医疗费、计划生育医疗费定额补贴标准为二级医院定额标准，三级医院上浮10%，一级医院下浮10%。
无用人单位并按灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的，生育保险按生育医疗费定额补贴标准的50%享受待遇，不享受生育津贴。
（3）生育津贴期限
女职工正常分娩的，158天（分娩后新生儿死亡的98天）；难产（胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引），剖宫产的增加15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加15天；怀孕不满4个月终止妊娠的，15天；怀孕满4个月终止妊娠的，42天；放置、取出宫内节育器的，2天；放置、取出皮下埋植剂的，3天；单独实行输卵管结扎的，21天；施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的增加2天、施行输卵管结扎的增加10天。
（六）门诊统筹
1、普通门诊统筹执行河北省基本医疗报销药品目录、诊疗目录和医疗服务设施标准及价格政策等规定。
2、在一个医疗保险业务年度内，参保人在定点医药机构就医，普通门诊统筹起付标准为100元；在职职工政策范围内支付比例为50%，退休职工政策范围内支付比例为60%，年度最高支付限额暂定为：在职参保人员900元，退休参保人员1200元。普通门诊诊查费报销费用不记入普通门诊统筹支付限额。
3、普通门诊统筹按医疗保险年度结算年度限额，限额在当年使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。
4、参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病待遇可同时享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。
5、一个医疗保险业务年度内，普通门诊统筹、门诊慢特病及住院政策范围内医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额合计为12万元，超过最高限额后普通门诊统筹由大额补充医疗保险基金支付。
6、参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，普通门诊统筹基金不予支付：
（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；
（二）参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用；
（三）参保人员所在用人单位或个人待遇封锁期间发生的医疗费用；
（四）在统筹市域内门诊统筹定点医药机构未使用社会保障卡、电子社保卡、医保电子凭证结算发生的门诊医药费用；
（五）参保人员在统筹市域内非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医药费用；
（六）长期异地居住人员在异地居住地非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医药费用；
（七）手写票据、票据复印件；
（八）虚开、对开、弄虚作假的医疗费用；
（九）伪造、变造门诊处方或门诊检测报告单涉及的费用；
（十）其他违反医疗保险规定的费用。
7、因特殊情况未能实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地经办机构办理手工报销。
8、门诊医疗费用手工报销时、应携带以下报销资料：门诊票据原件（盖章的机打发票，手写票据无效）、费用明细单（盖章）、处方等到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
（七）高碑店市公务员医疗补助待遇
享受公务员医疗补助待遇的人员，基本医疗保险住院起付标准的补助为每人每年200元，住院报销比例及门诊慢特病报销比例提5%，随基本医疗保险结算同时完成，实行一站式结算。每个医疗保险业务年度内，政策范围内个人自付费用超过5000元以上部分，按80%比例进行补贴，最高补贴限额为10万元。
凭上个医疗保险业务年度（指上一年度1月1日至12月31日）结算的定点医药机构结算票据原件、医保经办机构手工零星报销结算单原件，由个人提出申请，单位汇总后，于每年7月报送医保经办机构审核。医保经办机构按规定核算后，将公务员医疗补助费用拨付给单位，由单位支付给本人。
（八）不予支付
1、恶性肿瘤放射治疗中部分自费项目：旋转调强放疗、 图像引导的调强放疗、普通调强放疗、全身断层调强放疗、深部热疗(微波聚束全身热疗)、调强放疗计划设计、局部断层调强放疗、皮肤贴敷后装放疗、术中放疗、局部断层调强放疗、血管内后装放疗高强度聚焦超声热消融肿瘤治疗等。
2、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费以及自请特护等特需医疗服务和特需药品费用，不列入统筹基金支付范围。
3、参保人入住优质优价病房发生的所有医疗费用统筹基金不予支付。优质优价病房指医院开设的特诊、特需、国际合作病房（区）、VIP病房（区）、贵宾病房（区）等。
4、用于熏、洗、敷、泡等外用时使用的中药饮片、中药材炮制的药酒、中药免煎颗粒、中药超微饮片、中药饮片包装不列入中药饮片范围。
5、因非疾病治疗项目发生的全部住院医疗费用统筹基金不予支付。非疾病治疗项目包括:美（整）容（如雀斑、疣、斑秃、瘢痕修复、单（双）眼皮手术治疗等）、减（曾）肥、矫形、近（远、弱、斜）视治疗、生理缺陷治疗（如切多指、补兔唇、‘X’、‘O’型腿视力矫正等）、戒毒治疗、各种义齿、义眼、义肢及助听器安装（拆除）、康复及功能恢复、胚胎移植、人工授精、不孕不育治疗、各类鉴定、科研性和临床验证性治疗等。
6、参保人提供的已在其他社会保险（商业保险或其他部门）作过审核报销的票据不作为报销凭证。
注：2021年1月1日纳入医保支付范围的中药配方颗粒企业：神威药业、广东一方制药、江阴天江药业、石家庄以岭药业、石药集团。2021年6月1日起，将康仁堂、华润三九和四川新绿色等3家企业生产的573种中药配方颗粒，纳入我省医保支付范围，执行全省统一的医保支付价格。
来源：高碑店市医疗保障局